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자궁내 피임기구(IUD: Intrauterine Device) 관련 자궁 천공- 과다월경·IUD 소실 시 초음파와 X-ray 영상진단, CT 검사 및 복강경 치료까지-핵심 메시지: IUD를 삽입한 여성에서 IUD가 자궁강에서 보이지 않거나 제거용 실이 확인되지 않는 경우, 단순히 “IUD가 빠졌겠지”라고 판단해서는 안 됩니다. 자궁 천공 및 복강 내 IUD 이동을 반드시 배제해야 합니다. 이때 골반 초음파가 1차 검사이며, 자궁 내에서 IUD가 확인되지 않으면 복부·골반 X-ray가 결정적인 단서가 될 수 있습니다. ​들어가며 — “IUD가 안 보인다”는 단순한 소견이 아니다​자궁내 피임기구(Intrauterine Device, IUD)는 장기간 피임이 가능한 대표적인 가역적 피임 방법이다. ​그러나 IUD가 원래 위치인 자궁강을 벗어나면 displacement, embedment, perforation, migration 등의 문제가 발생할 수 있다.​특히 영상의학적으로 중요한 상황은 다음과 같다.IUD 제거용 실이 보이지 않는다. 골반 초음파에서 IUD가 보이지 않는다. IUD 삽입 후 비정상적인 골반통이나 하복부 통증이 발생한다. 예상했던 월경 양상과 다른 출혈이 나타난다. 임신 가능성이 있는 상황에서 IUD가 보이지 않는다. 복부 X-ray에서 자궁과 다른 위치에 T자형 금속성 구조물이 보인다. ​이번 증례는 20대 후반 여성이 호르몬 방출 IUD 삽입 후 수개월간 지속된 속발성 무월경을 경험한 뒤 과다월경을 주소로 내원한 경우이다. ​소변 임신검사는 음성이었으며 복부 및 질 초음파가 시행되었다. ​초음파에서는 자궁강 내 IUD가 관찰되지 않았지만, 이어 시행한 KUB에서 T자형 IUD가 좌측 하복부에 위치하면서 좌측 장골 및 천장관절 부근에 걸쳐 있는 모습이 확인되었다. ​최종 진단은 IUD-related transuterine perforation, 즉 자궁을 천공하여 복강으로 이동한 IUD였다. ​이 증례가 중요한 이유는 명확하다.​초음파에서 IUD가 보이지 않는 것 자체가 진단의 끝이 아니라, 오히려 다음 영상검사로 넘어가야 하는 출발점이 될 수 있기 때문이다.1. 자궁내 피임기구 관련 자궁 천공이란?​IUD-related uterine perforation은 IUD가 자궁벽을 정상적인 자궁강 밖으로 통과하여 자궁근층 또는 장막을 침범하거나 완전히 관통하여 복강으로 이동하는 합병증이다.​영상의학적으로는 IUD malposition을 다음과 같이 구분하는 것이 유용하다.상태해부학적 위치영상의학적 의미Expulsion자궁경부를 지나 밖으로 이동부분 또는 완전 배출Displacement자궁강 내이지만 정상 위치에서 벗어남회전 또는 하부 이동Embedment자궁근층 내부로 일부 침범자궁근층에 박힘Perforation자궁근층과 장막을 통과부분 또는 완전 천공Migration자궁 밖 복강·장기 주변으로 이동장·방광·대망 등 침범 가능초음파 문헌에서는 embedment는 자궁근층을 침범하지만 장막을 관통하지 않은 상태, perforation은 자궁근층과 장막을 모두 관통한 상태로 정의한다. ​따라서 “IUD가 자궁에 박혔다”와 “IUD가 자궁을 뚫었다”는 영상의학적으로 같은 표현이 아니다.​이 구분은 치료 방법과 수술 접근법을 결정하는 데 중요하다.2. Pathophysiology — 어떻게 IUD가 자궁을 뚫는가?​IUD 관련 자궁 천공은 크게 두 가지 기전으로 생각할 수 있다.​2-1. 삽입 당시 발생하는 primary perforationIUD 삽입 과정에서 자궁벽을 직접 관통하는 경우다.삽입 과정에서 다음과 같은 요소가 영향을 줄 수 있다.자궁의 위치 자궁의 굴곡 자궁 크기 자궁벽의 상태 삽입자의 경험 삽입 과정에서 가해지는 힘 산후 자궁의 변화 수유와 관련된 저에스트로겐 상태 ​자궁 천공은 대개 드문 합병증이며 전통적으로 약 1,000건의 IUD 삽입당 1건 정도로 설명되어 왔다. ​그러나 연구마다 부분 천공의 포함 여부와 추적기간 등이 달라 발생률은 다르게 보고된다. ​예를 들어 Harrison-Woolrych 등은 실제 임상환경에서 17,469건의 삽입을 분석하여 완전 또는 부분 천공 1.6/1,000건을 보고했다. ​2-2. Secondary perforation 또는 delayed migration처음에는 자궁벽에 부분적으로 박혀 있던 IUD가 시간이 지나면서 만성적인 국소 염증과 조직 침범을 통해 점차 자궁 밖으로 이동하는 경우다.이 경우 환자는 IUD 삽입 당시 특별한 여성기구 증상이 없었을 수 있다.따라서 “삽입할 때 통증이 없었으므로 천공은 아니다”라는 판단은 위험하다.3. 역학(Epidemiology) — 얼마나 흔한가?​IUD는 매우 널리 사용되는 피임 방법이지만 자궁 천공은 드물다.​최근 대규모 APEX-IUD 연구에서는 IUD 관련 자궁 천공의 발생률과 위험요인을 대규모 다기관 코호트에서 분석했다. ​이러한 연구들은 자궁 천공 자체는 드물지만 특정 임상 조건에서 위험이 증가할 수 있음을 보여준다. ​특히 임상적으로 자주 언급되는 위험요인은 다음과 같다.산후 기간의 IUD 삽입 수유 중 삽입 자궁의 심한 전굴 또는 후굴 삽입자의 경험 부족 자궁 형태의 이상 ​ACOG 역시 postpartum insertion, breastfeeding, extreme anteflexion/retroflexion 등을 위험요인으로 제시하고 있다. ​수유와 관련해서는 최근 systematic review에서도 흥미로운 결과가 보고되었다. ​수유 중 IUD 삽입은 비수유 여성보다 천공의 상대위험이 증가하는 경향이 있지만, 절대적인 천공 위험 자체는 여전히 낮다. ​다만 해당 근거의 확실성은 낮거나 매우 낮은 수준으로 평가된다. ​따라서 환자에게 설명할 때는“수유 중에는 천공 위험이 증가할 수 있지만, IUD 천공 자체는 여전히 드문 합병증입니다.”라고 설명하는 것이 정확하다.4. Clinical Presentation — 이 증상 놓치면 위험합니다​IUD 천공의 임상 양상은 매우 다양하다.​흔히 나타날 수 있는 증상하복부 통증 골반통 비정상 자궁출혈 월경 변화 IUD의 피임 효과 감소 임신 IUD 제거용 실 소실 그러나 가장 중요한 특징 중 하나는 무증상일 수 있다는 것이다.​즉,통증이 없다고 해서 자궁 천공이 없다고 말할 수 없다.​실제로 복강 내로 완전히 이동한 IUD를 가진 환자 중 상당수는 특별한 증상이 없을 수 있다. ​한 연구에서는 복강 내 천공 IUD 환자의 43%가 무증상이었다. ​이번 증례 역시 전형적인 급성 복막염보다는 월경 이상이 중심이었다. ​환자는 IUD 삽입 후 수개월간 속발성 무월경을 경험한 뒤 과다월경을 주소로 내원했다. ​이런 상황에서 영상의학과 의사가 기억해야 할 질문은 하나다.​“IUD는 지금 어디에 있는가?”5. Imaging Features — 영상진단의 핵심​5-1. 1차 검사: 골반 초음파IUD 위치 이상이 의심되는 환자에서 초음파가 1차 영상검사다.특히 다음과 같은 상황에서는 초음파가 중요하다.골반통 비정상 출혈 IUD string이 보이지 않는 경우 IUD 위치 이상 의심 임신과 IUD 동반 2D transvaginal ultrasound는 IUD의 위치를 평가하는 데 효과적이며, 3D ultrasound는 특히 side-arm embedment 같은 미세한 위치 이상을 발견하는 데 더 민감할 수 있다. Figure 1. Sagittal ultrasound of the lower uterine segment영상 판독(Radiologic interpretation)자궁 하부의 시상면 영상으로, 자궁은 전경된 상태이며 자궁근층의 전반적인 에코 패턴은 비교적 균일하다. 영상에 표시된 Sag, LUS, R-L은 각각 sagittal, lower uterine segment, right-left scan orientation을 의미한다. 핵심 진단 포인트자궁 하부의 해부학적 구조 확인 명확한 T자형 IUD 구조가 자궁강 내에서 확인되지 않음 자궁강 내 IUD가 보이지 않는다는 사실 자체가 중요 임상적 의미IUD가 보이지 않는 경우 가장 먼저 생각할 것은 단순히 “IUD가 빠졌다”가 아니다.① 배출(expulsion)② 자궁 천공(perforation)③ 매우 제한적인 초음파 관찰등을 고려해야 한다. Figure 2. Sagittal ultrasound of the uterus영상 판독자궁의 시상면 영상에서 자궁은 전경되어 있으며 자궁근층의 구조는 비교적 균일하다. 자궁강 내에 전형적인 T자형 IUD의 고에코성 구조가 확인되지 않는다. 핵심 진단 포인트정상적으로 위치한 T자형 IUD라면 자궁저부에 가까운 자궁강 내에서 transverse arms와 vertical stem을 확인할 수 있어야 한다.그러나 이 영상에서는 그러한 전형적인 IUD 구조가 보이지 않는다.임상적 의미이 단계에서 영상의학과 의사는 판독문에 단순히“IUD not visualized.”라고만 쓰는 것보다,“No IUD is visualized within the endometrial 여성기구 cavity. Correlation with prior imaging and abdominal/pelvic radiography is recommended to exclude expulsion or extrauterine migration.”와 같이 다음 단계의 영상평가를 제안하는 것이 임상적으로 훨씬 유용하다.Figure 3. Coronal ultrasound of the uterus영상 판독자궁 관상면 영상에서 자궁강 및 자궁근층이 확인되며, 영상에 표시된 I-S는 inferior-superior 방향을 나타낸다. 자궁강 내 T자형 IUD는 확인되지 않는다. 핵심 진단 포인트관상면 영상은 IUD의 transverse arms를 평가하는 데 특히 중요하다.정상적인 T자형 IUD에서는 양측 arm이 자궁강에서 좌우로 펼쳐지는 형태를 기대한다.따라서 sagittal image와 coronal image를 함께 보면서“T자형 구조가 완전히 사라졌는가?”를 확인하는 것이 중요하다.6. Figure 4 — 좌측 난소의 Doppler 소견Figure 4. Coronal Doppler ultrasound of the left ovary영상 판독좌측 난소에서 작은 낭성 구조가 관찰되며 Doppler에서는 주변부 혈류가 관찰된다. 이는 작은 황체낭(corpus luteal cyst)에 해당한다. 우측 난소에서는 특이소견이 없었다. 핵심 진단 포인트황체낭은 생리적 변화의 범주에서 흔히 볼 수 있으며, 본 증례의 핵심 병변은 아니다.즉, 이 영상에서 중요한 것은 난소 낭종이 아니라 자궁강에서 사라진 IUD다.임상적 의미영상 판독에서 incidental finding과 dominant finding을 구분하는 능력은 매우 중요하다.작은 황체낭이 보인다고 해서 환자의 월경 이상을 모두 설명할 수 있다고 판단해서는 안 된다.의사들이 실제로 보는 핵심 포인트는 “환자의 증상을 가장 잘 설명하는 영상 소견이 무엇인가”이다.7. 초음파에서 IUD가 안 보이면 다음은 무엇인가?초음파에서 IUD가 보이지 않을 때 복부 방사선촬영은 매우 중요한 다음 단계다. ​특히 IUD는 대부분 방사선학적으로 확인할 수 있는 구조이기 때문에 복강 내 이동 여부를 확인하는 데 유용하다. 8. KUB에서 진단이 결정되는 순간Figure 5. KUB: extrauterine IUD in the left lower abdomen영상 판독(Radiologic interpretation)복부 단순촬영에서 T자형 방사선불투과성 IUD가 좌측 하복부에 위치하며, 양측 arm이 좌측 장골 및 천장관절 부근에 걸쳐 있다. 자궁강에 있어야 할 T자형 IUD가 자궁과 다른 위치에 존재한다는 점이 핵심이다. ​CT에서 절대 놓치면 안 되는 소견이번 증례에서는 KUB만으로도 extrauterine location을 강하게 의심할 수 있다.특히 다음 세 가지를 동시에 본다.① T자형 IUD가 자궁강 위치와 일치하지 않는다.② 좌측 골반의 골격 구조를 기준으로 IUD가 비정상적으로 외측에 위치한다.③ 초음파에서는 자궁강 내 IUD가 보이지 않았다.​이 세 가지 정보를 합치면 진단은 상당히 명확해진다.IUD-related transuterine perforation with extrauterine migration즉, IUD 관련 자궁 천공 및 복강 내 이동이다.9. 왜 이 경우 CT가 필요한가?​모든 IUD 천공 환자에게 CT가 반드시 필요한 것은 아니다.​그러나 다음과 같은 상황에서는 CT가 유용하다.IUD의 정확한 위치가 불분명한 경우 장관과의 관계를 확인해야 하는 경우 방광 침범이 의심되는 경우 복막염 또는 농양이 의심되는 경우 장폐색이 의심되는 경우 복강 내에서 IUD가 어느 장기와 붙어 있는지 확인해야 하는 경우 수술 전 해부학적 위치를 정확하게 파악해야 하는 경우 ​CT는 단순히 “IUD가 있다/없다”를 확인하는 검사보다 IUD와 주변 장기의 공간적 관계를 평가하는 검사라고 이해하는 것이 좋다.​특히 장관, 방광, 대망 또는 골반 장기와의 관계가 중요하다. ​복강 내 IUD는 장기와 유착하거나 드물게 장관 및 방광을 침범할 수 있다. 10. MRI의 역할은?​MRI는 IUD 위치 자체를 평가하는 일상적인 1차 검사로 사용되지는 않는다.​IUD 위치 평가에서는 일반적으로 Ultrasound → X-ray → 필요 시 CT&quot순서가 더 실용적이다.​MRI가 필요한 상황은 제한적이며, 특정 골반 질환을 동시에 평가해야 하거나 CT가 적절하지 않은 상황 등에서 여성기구 개별적으로 판단한다.​따라서 “IUD가 안 보인다 → 바로 MRI” 라는 접근은 적절하지 않다.11. Differential Diagnosis — 반드시 구별해야 할 4가지​11-1. ExpulsionIUD가 자궁경부를 지나 외부로 배출된 경우다.IUD가 보이지 않을 때 가장 간단한 설명이지만, 영상검사 없이 단정해서는 안 된다.​11-2. DisplacementIUD가 자궁강 내에 있지만 정상적인 fundal position에서 벗어난 상태다.초음파에서 IUD가 보이기 때문에 이번 증례와는 다르다.​11-3. Embedded IUDIUD 일부가 자궁근층에 박힌 경우다.초음파에서 고에코성 IUD 구조가 자궁근층을 침범하는 모습을 확인할 수 있다.3D ultrasound가 side-arm embedment를 확인하는 데 유용할 수 있다. ​11-4. Perforated IUDIUD가 자궁근층을 통과하고 장막을 관통하여 자궁 밖으로 나온 상태다.이번 증례의 최종 진단이 바로 여기에 해당한다. 12. Treatment — 치료는 “위치”와 “합병증”으로 결정한다​자궁 천공이 확인되면 가장 중요한 것은 IUD의 위치와 주변 장기와의 관계를 파악하는 것이다.​대부분의 복강 내 IUD는 수술적 제거를 고려한다.​특히복강 내 이동 장관과의 유착 방광 침범 농양 복막염 장폐색 fistula 등이 있으면 적극적인 치료가 필요하다.​복강 내 천공 IUD에 대한 임상 연구에서는 복강경 제거가 가장 흔한 접근법이었으며, 일부 환자에서는 유착이나 장기 침범 때문에 laparotomy로 전환되었다. ​ACOG 역시 자궁 천공으로 복강에 위치한 IUD에서는 laparoscopic removal을 선호하며, 장관 천공이나 sepsis 등의 상황에서는 laparotomy가 필요할 수 있다고 설명한다. ​13. 치료 시기 놓치면 생기는 결과​복강 내 IUD를 장기간 방치하면 반드시 심각한 합병증이 발생한다는 뜻은 아니다.​그러나 시간이 지나면서 다음과 같은 문제가 발생할 수 있다.복강 내 유착 장관 유착 농양 fistula 장폐색 장관 천공 방광 침범 만성 골반통 ​특히 copper IUD는 국소 염증 반응과 관련하여 dense adhesion이 나타날 가능성이 보고되었다. ​한 복강 내 천공 IUD 연구에서는 dense adhesion이 57%에서 확인되었고, 그중 상당수가 copper IUD와 관련되었다. ​따라서 무증상이라고 해서 무조건 안전하다고 판단하는 것은 적절하지 않다.14. Prognosis — 예후는 대부분 양호하지만 조기 발견이 중요하다​적절하게 진단되고 제거되면 대부분의 환자는 좋은 예후를 보인다.​예후를 결정하는 가장 중요한 요소는“IUD가 어디에 있는가?”그리고“주변 장기를 침범했는가?”이다.​단순히 복강 내에 떠 있는 IUD와 장벽을 관통한 IUD의 임상적 의미는 크게 다르다.​따라서 영상의학과 의사의 역할은 단순한 “IUD 위치 확인”을 넘어,IUD의 위치 + 자궁벽 침범 여부 + 주변 장기와의 관계 + 합병증을 전달하는 것이다.15. 이 증례에서 놓치지 말아야 할 7가지​Point 1IUD가 자궁강에 보이지 않는다고 해서 바로 expulsion이라고 판단하지 않는다.Point 2IUD string이 보이지 않으면 초음파가 1차 영상검사다. Point 3초음파에서 IUD가 보이지 않으면 복부/골반 X-ray를 고려한다.Point 4X-ray에서 자궁 외부에 T자형 IUD가 보이면 uterine perforation 및 migration을 생각한다.Point 5IUD와 장관·방광의 관계가 중요하면 CT가 유용하다.Point 6증상이 없어도 복강 내 IUD는 합병증 가능성을 고려하여 치료 전략을 세운다.Point 7영상 판독문에는 단순히 “IUD not seen”이라고 끝내지 말고 다음 단계의 임상적 조치를 제시하는 것이 좋다.​Quiz​문제 1. 28세 여성이 IUD 삽입 후 수개월 뒤 월경 이상으로 내원하였다. 골반 초음파에서 자궁은 정상 크기이며 자궁강 내 IUD가 보이지 않는다. 가장 적절한 다음 영상검사는?​① 뇌 MRI② 복부/골반 X-ray③ PET-CT④ 유방촬영술⑤ 골주사검사​정답: ② 복부/골반 X-ray. 해설: IUD가 초음파에서 보이지 않는 경우 먼저 배출 또는 자궁 천공을 감별해야 한다. 대부분의 IUD는 방사선불투과성 구조를 가지므로 복부·골반 X-ray로 자궁 외부에 존재하는지를 확인할 수 있다. ① 뇌 MRI와 ④ 유방촬영술은 관련이 없다.③ PET-CT는 종양성 병변 여성기구 평가를 위한 검사이지 IUD 위치 확인의 표준검사가 아니다.⑤ 골주사검사도 적절하지 않다.문제 2. IUD가 자궁강 내에서 보이지 않고 KUB에서 좌측 골반강에 T자형 방사선불투과성 구조물이 관찰된다. 가장 가능성이 높은 진단은?​① 정상 위치 IUD② IUD expulsion③ Embedded IUD④ IUD-related uterine perforation with extrauterine migration⑤ 자궁근종​정답: ④. 해설: 초음파에서 자궁강 내 IUD가 보이지 않으면서 X-ray에서 자궁 외부에 T자형 IUD가 확인된다면 자궁 천공 후 복강 내 이동을 강하게 시사한다.이번 증례 역시 초음파에서 자궁강 내 IUD가 관찰되지 않았고 KUB에서 좌측 하복부에 T자형 IUD가 확인되어 IUD-related transuterine perforation으로 진단되었다. ​문제 3. 복강 내로 이동한 IUD가 CT에서 장관과 밀접하게 접촉하고 있으며 환자에게 복통과 발열이 있다. 가장 적절한 접근은?​① 증상이 없어질 때까지 관찰② IUD를 장기간 그대로 둔다③ 복강경 제거를 포함한 외과적 평가④ 호르몬 치료만 시행⑤ 항히스타민제 투여​정답: ③. 해설: 복강 내 IUD는 장관 또는 방광과 유착하거나 fistula 및 감염을 일으킬 수 있다. 특히 증상이 있고 장관 침범이 의심되는 경우에는 수술적 평가가 필요하다. 복강경 제거가 일반적인 선호 접근법이지만 장관 천공, sepsis 또는 복잡한 유착이 있으면 laparotomy가 필요할 수 있다. 한눈에 보는 IUD 자궁 천공 영상진단 알고리즘이번 증례에서 가장 중요한 영상의학적 교훈​이번 증례는 거대한 종괴나 복잡한 CT 소견 때문에 진단된 사례가 아니다.​오히려 “보이지 않는 것”을 어떻게 해석하는가가 핵심이다.​초음파에서는 자궁이 정상처럼 보였다.​자궁의 크기도 정상이다.​자궁근층도 비교적 균일하다.​종괴도 없다.​우측 난소도 특이사항이 없다.​좌측 난소에는 작은 황체낭이 있다.​그런데 IUD가 없다.​여기서 판독을 끝내면 안 된다.​KUB를 시행하자 좌측 하복부에 T자형 IUD가 나타났다.​즉,“IUD가 보이지 않는다”는 초음파 소견과 “IUD가 자궁 밖에 있다”는 X-ray 소견이 하나의 진단으로 연결된다.이것이 영상의학적 사고의 핵심이다.결론​IUD-related uterine perforation은 흔한 합병증은 아니지만 영상의학과에서 반드시 알아야 하는 중요한 medical device complication이다.특히 다음 상황을 기억해야 한다.​IUD를 삽입한 여성 + IUD string 소실 + 초음파에서 IUD가 보이지 않음 =자궁 천공 및 복강 내 이동을 반드시 배제한다.첫 번째 단계는 pelvic ultrasound다.​초음파에서 IUD가 확인되지 않는다면 abdominal/pelvic X-ray가 중요한 다음 검사다.​X-ray에서 자궁 외부에 T자형 IUD가 확인되면 uterine perforation with extrauterine migration을 강하게 의심한다.​그리고 CT는 단순히 IUD의 존재를 확인하는 것이 아니라 장관, 방광, 대망 및 주변 골반 구조물과의 해부학적 관계와 합병증을 평가하기 위해 선택적으로 사용한다.​치료는 환자의 증상과 IUD 위치, 장기 침범 및 감염 여부에 따라 결정하지만, 복강 내 천공 IUD에서는 일반적으로 laparoscopic removal이 선호된다. ​결국 이 증례에서 가장 중요한 한 문장은 다음과 같다.​“IUD가 안 보인다는 것은 진단이 아니라, 진단을 시작해야 한다는 신호다.”참고문헌​[1] H. 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